介護予防ケアプラン

北九州市版介護予防サービス・支援計画票について

北九州市では、介護予防ケアマネジメントで使用する「北九州市版介護予防サービス・支援計画票」を作成しました。

これは、厚生労働省から提示された様式に、課題を導き出せるアセスメント項目を加えた方法で、介護予防上の基本的な視点を見落とさずにプランを作成する支援をします。

作成プロセスの概要

作成プロセスの概要は下図のとおりです。（二重枠部分は北九州市版で加えたもの）

注）サービスプログラム選定には、市の追加チェック項目は利用していません。（厚生労働省のチェックリスト25項目だけを利用しています。）

特徴

1．支援を必要とする傾向を選定できる独自のアセスメント項目を追加しています。

2．傾向別に、その背景や原因を確認できる質問を準備しています。

3．背景や原因の質問に回答することで選定できる総合的課題を準備しています。

北九州市版介護予防サービス・支援計画票

Excel（ウインドウズ版・Excel2000以降）で動作する「北九州市版介護予防サービス・支援計画票」を開発しています。当該ツールの著作権は本市に帰属しますが、平成18年4月介護保険改正に伴うケアプラン作成の目的においては、無償で利用を許諾するものです。

→北九州市版介護予防サービス・支援計画票（平成21年4月修正版）（EXE圧縮ファイル：40.5MB）

・上記のファイル名をマウスの右ボタンでクリックすると、メニューが現れます。メニューから「対象をファイルに保存」、「リンクに名前を付けて保存」等を選び、任意の場所へ保存してください。
保存したファイルは、EXE形式で圧縮されています。解凍してご覧ください。

北九州市版介護予防サービス帳票様式

地域包括支援センター（委託先居宅介護支援事業者）が行う予防給付ケアマネジメントを実施するために必要な書類です。

→北九州市版利用者基本情報（平成21年4月修正版）（Word：95KB）
→北九州市版利用者基本情報（平成21年4月修正版）（Excel：54KB）
→北九州市版サービス利用・提供票（平成21年4月修正版）（Excel：181KB）
→北九州市版サービス利用・提供票【7段バージョン】（平成21年6月修正版）（Excel：279KB）　
→北九州市版介護予防支援経過記録（Excel：16KB）
→北九州市版介護予防プラン作成請求者一覧表（平成21年7月修正版）（Word：45KB）
→北九州市版介護予防作成予定者一覧表（平成21年7月修正版）（Word：47KB）

北九州市版介護予防サービス・支援計画票作成マニュアルについて

北九州市版介護予防サービス・支援計画票の作成のねらいや特徴、留意点等をまとめた「北九州市版介護予防サービス・支援計画票作成マニュアル」を作成しました。

→　北九州市版介護予防サービス・支援計画票作成マニュアル（PDFファイル：1.4MB）

介護予防サービス事業者用

1．個別サービス計画の実施状況を評価する際の参考様式を作成しました。ご活用ください。

→　北九州市版介護予防個別援助計画書 （Excel：61KB）


2．予防給付ケアマネジメント業務委託契約書及び関係書類に変更があった際に提出していただく書類です。
　　※ その他、必要な書類については、いのちをつなぐネットワーク推進課（電話：093－582－2060）までご連絡ください。

→　変更届（所在地、団体法人名、代表者名）（Word：38KB）

→　変更届（法人使用印鑑）（Word：39KB）


3．予防給付ケアプランの「移管」「終了」の際、地域包括支援センターへの返却書類と共に提出していただく必要がある書類です。
　　※ 平成22年6月1日から平成23年3月31日までは、経過措置期間とし、新様式によらず、従来の様式を使用していただいても構いません。

　　※ 平成23年4月1日以降は、必ず、新様式を使用してください。

→　予防給付ケアマネジメント業務関係書類返却確認書（Excel：45KB）

→　予防給付ケアマネジメント業務関係書類返却確認書（新様式）（Excel：69KB）

　



 

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